Weerstand en het dilemma van de verandering (zorg)*

Inleiding

Weerstand behoort tot de ingewikkeldste verschijnselen in de psychotherapie, zowel in theoretisch als in klinisch opzicht. Terwijl het begrip door sommigen wordt gezien als louter het gevolg van onhandig opereren door de behandelaar (Lange, 1987) is weerstand voor anderen het bolwerk rond de kern van de pathologie en dus een primair object van interventies. Van oorsprong spreekt men in de psychodynamische school over weerstand (Freud, 1904; Stone, 1972; Malan, 1983; Davanloo,1990) en in de systeemtheorie over de homeostatische tendens (Bateson, 1972; Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974), terwijl in de leertheorieën termen circuleren als persistentie tegen uitdoving (Dollard & Miller, 1950), weerstandsgedrag (Diepstraten, 1986), actieve vermijding (Bakker-de Pree, 1987) of men ziet weerstand als gevolg van het niet oproepen van de ‘orienteerreflex’ (zie Orlemans, Eelen & Hermans, 1995, p. 75).

Weerstand kan zich in de beginfase manifesteren en de algehele behandelcontext betreffen (zie ook Stoffer, 2001b), maar ook veel later opduiken, bijvoorbeeld rond een bepaald thema in een goed lopende behandeling.
In dit artikel wil ik ingaan op het laatste: er vindt een behandeling plaats die naar wens verloopt. De Patiënt is gemotiveerd, de therapeut betrokken en hoopvol gestemd, de werkrelatie is goed en beiden hebben volledige overeenstemming bereikt over het behandelcontract. En dan opeens gaat het wringen: de Patiënt lijkt op de rem te gaan staan en de therapeut snapt niet goed waar hij dit weerbarstig gedrag ‘aan te danken heeft’. In een niet in tijd gelimiteerde, ontdekkende psychotherapie is dit geen probleem, integendeel: weerstandrijke periodes zijn vaak voorboden van belangrijke ontdekkingen. Maar in veel andersoortige behandelingen kan het sabotageachtige karakter van weerstand de therapeut soms tot wanhoop drijven.

Ik zal pogen dit fenomeen nader te verklaren en vervolgens beschrijven hoe in een vroeg stadium op deze vorm van weerstand geanticipeerd kan worden. Ik baseer mij daarbij op begrippen en technieken rond het dilemma van de verandering die aan het Nathan Ackerman Institute te New York zijn ontwikkeld door Peggy Papp en haar collega’s. Papp ging al snel weer andere fenomenen bestuderen (zie bijvoorbeeld Papp & Imber-Black, 1996), waardoor zij een matig verklaarde, weinig verfijnde en als paradoxaal beschreven interventie naliet, die desondanks aan kracht niets verloren heeft. Deze lacune poog ik op te vullen met begrippen die David H. Malan in dezelfde periode beschreef in zijn klassieker over individuele psychotherapie (Malan, 1983). Hoewel ook de ideeën van Malan sindsdien geëvolueerd zijn, helpt zijn conflictdriehoek om de interventie van het dilemma van de verandering theoretisch inzichtelijk te maken. Met dit inzicht kan zij nauwkeurig voorbereid en congruent gepresenteerd worden, zodat de Patiënt inzicht in maar ook regie over de angsten krijgt die aan de weerstand ten grondslag liggen.

Weerstand

Veel therapeuten worden regelmatig onaangenaam verrast door het contrast tussen enerzijds de stelligheid waarmee de Patiënt bij binnenkomst verklaart er alles voor over te hebben om van zijn klachten af te komen (‘al moet ik op mijn knieën naar Rome’) en anderzijds de kracht waarmee diezelfde Patiënt zich ertegen lijkt te verzetten de gewenste verandering werkelijk ingang te zetten.

Casus
De heer Gerritsma, een 43-jarige belastingconsulent, gehuwd en vader van drie kinderen in de middelbare schoolleeftijd, wordt op zijn verzoek verwezen door de huisarts. Sinds ander halfjaar raakt hij toenemend en zonder duidelijke aanleidingen betrokken bij vechtpartijen in cafés, veelal na consumptie van forse hoeveelheden alcohol. Nadat hij een nacht in de politie cel had moeten doorbrengen, was voor hem de maat vol: ‘ik ken mezelf niet meer’. Dit komt overeen met de anamnese: Patiënt was noch met overmatig alcoholgebruik noch met geweldsdelicten bekend. Integendeel: zijn bestaan imponeert juist door een hoog huisje-boompje-beestje gehalte. Op navoelbare wijze vertelt hij hoe tevreden hij is met alles wat zijn vrouw en hij samen hebben opgebouwd. Hij spreekt met veel affectie over zijn gezin en is doodsbang zijn geluk door dit gedrag kapot te maken. Hij is de wanhoop nabij en zegt er alles voor over te hebben om deze periodieke escapades onder controle te krijgen.

De therapeut vindt geen aanknopingspunten voor onderliggende problematiek, ook niet wanneer in het tweede gesprek de man en vrouw samen aanvullende informatie geven. De therapeut besluit tot een gedragsgerichte aanpak. Hij legt Patiënt zijn werkwijze uit en ze komen overeen in een tiental gesprekken een ‘terugvalpreventieprogramma’ (Mulder, 1995) te ontwikkelen. Patiënt gaat zichtbaar hoopvol gestemd akkoord en bij het afscheid krijgt de therapeut een ferme handdruk met een ‘Graag tot volgende week’. Ze spreken af dat hij de komende week enig voorbereidend huiswerk zal doen.

Patiënt verschijnt niet op de volgende afspraak. Twee weken later verontschuldigt hij zich hiervoor: hij was de afspraak glad vergeten. Hij neemt een afwachtende houding aan en als de therapeut vraagt naar het huiswerk blijkt hij de afgelopen weken dermate veel te hebben moeten overwerken, dat hij aan de kwestie niet is toegekomen.

Ik ben het eens met Lange (1987) dat de therapeut zich, alvorens te concluderen dat hier sprake is van weerstand bij de Patiënt (waarbij Lange lijkt te suggereren dat therapeuten weerstand en ongemotiveerdheid over één kamscheren),eerst dient af te vragen of hij de gesprekken tot nu toe volgens de regelen der kunst heeft gevoerd, evenals uiteraard of het hier reële belemmeringen bij de Patiënt zou kunnen betreffen. Daarnaast dient hij na te gaan of hij voldoende aansluit bij de fase van het veranderingsproces waarin de Patiënt zich bevindt. Maar als al deze vragen niet tot nieuwe gezichtspunten leiden, is het legitiem te veronderstellen dat het hier krachten betreft in de Patiënt of zijn systeem, die de verandering tegenhouden. In bovenstaand voorbeeld nam tijdens de intake de demoralisatie van de Patiënt af en er waren signalen van een beginnende goede werkrelatie die strookten met de betrokken houding bij de therapeut. Bovendien leek de onderhandeling over het behandel doel tot wederzijdse overeenstemming en een ‘oriënteer reflex’ te hebben geleid. Wat was er gebeurd met deze gemotiveerde patiënt?

Conflict driehoek van Malan
Om dit verschijnsel te begrijpen maak ik een uitstapje naar de ‘conflictdriehoek’ van Malan. Ik heb al eerder beschreven hoe deze conflictdriehoek in licht gewijzigde vorm helpt om het proces van weerstand te begrijpen. Malan legt glashelder uit dat bepaalde gevoelens bepaalde angsten oproepen en daarom worden afgeweerd. Ditzelfde geldt voor bepaalde veranderingen, waarbij we niet spreken van afweer maar van weerstand (zie figuur 1). Elke op handen zijnde verandering roept onzekerheid en daarmee vaak angst op. Dit betreft zowel een bijna fylogenetisch gewortelde angst voor verandering in het algemeen, als een angst voor de specifieke gevolgen van een bepaalde verandering. Of deze gevolgen uiteindelijk reëel plaatsvinden of alleen in de fantasie van de Patiënt speelden, maakt in dit verband niet uit.

In die zin is weerstand dus een interactief verschijnsel: een poging om te ontsnappen aan de angst voor de (gevreesde) gevolgen van een (dreigende) verandering. Deze dreiging wordt geïnduceerd door de therapiecontext in het algemeen en wordt groter naarmate de therapeut in de richting van het overeengekomen behandeldoel gaat werken. Het is deze angst die in veel gevallen ten grondslag ligt aan de vorm van weerstand waarover we hier spreken. Aan de door de Patiënt gewenste verandering hangt in zijn (of haar) beleving een afschrikwekkend prijskaartje.

Het dilemma van de verandering
Dat is wat Papp ‘het dilemma van de verandering’ noemt. Weerstand wordt wel degelijk door de Patiënt gegenereerd om verandering tegen te houden, maar in reactie op het therapeutisch handelen. Het betreft ongemotiveerdheid, noch sabotage en het is in eerste instantie aan de therapeut om het dilemma van de verandering voor beide partijen zichtbaar te maken als een begrijpelijk en beheersbaar verschijnsel.

Als een patiënt beweert desnoods op zijn knieën naar Rome te willen om van zijn klachten af te komen is hij in het algemeen oprecht. Ook als in latere fasen van de behandeling weerstand opduikt, meent hij het waarschijnlijk nog. Maar hij ‘vergat’ te vermelden dat hij tevens doodsbang is. Complicerend is dat de Patiënt in het algemeen hooguit een vage notie van deze angst heeft en veelal geen bewust contact met de aard en de achtergrond ervan, terwijl diezelfde angst zijn gedrag wel beïnvloedt. Hij kan de therapeut in deze fase dus niet helpen bij de schaduwzijde van het dilemma.

In het gesprek met de heer Gerritsma maakt de therapeut een pas op de plaats, nu het niet gelukt is om het enthousiasme van Patiënt over de afgesproken werkwijze terug te krijgen. Als deze desondanks beweert nog steeds geheel achter hun plan te staan merkt de therapeut op dat ze misschien te hard van stapel lopen en bepaalde dingen over het hoofd zien: ‘Zou het kunnen dat er ook nadelen verbonden zijn aan een bestaan zonder vechtpartijen? Zouden die avondjes, hoe raar het ook klinkt, misschien ook iets opleveren voor u of voor anderen?’ Patiënt kijkt de therapeut aan alsof deze gek is, lijkt geëmotioneerd te raken over zo veel onbegrip en gaat vervolgens nog eens breed uitmeten wat een ellende – en niets dan ellende – hij zich de laatste jaren op de hals heeft gehaald. De therapeut besluit terug te keren van dit heilloze pad en eerst zijn gedachten te gaan ordenen, en maakt een volgende afspraak.

Het is gebruikelijk dat hulpverleners veel tijd besteden aan de vraag wat de Patiënt zou moeten doen om van zijn probleem af te komen. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, weten veel Patiënten het antwoord wel. Het is aan te bevelen dat therapeuten zich minder bezighouden met de vraag ‘Wat moet er veranderen?’ dan met de redenen waarom dit nog niet is gebeurd. Waar Patiënten het probleem meestal omschrijven in termen van ‘Ik kan niet..’ is het aan de therapeut om hen te helpen het verhaal compleet te maken. Dit komt meestal neer op ‘Ik kan wel, maar ik ben doodsbang voor.’

Bij het zoeken naar het dilemma van de verandering moet de therapeut het meestal zonder de hulp van de Patiënt stellen. Hoewel hij aanknopingspunten krijgt uit de anamnese van de Patiënt is het tijdverspilling mensen te vragen om datgene onder woorden te brengen wat vanwege angst of schaamte ontoegankelijk voor hen is. Vaak zijn niet begrijpende blikken het gevolg, zoals in het geval van de heer Gerritsma, of Patiënten komen met een redenering waarmee zij zichzelf al geruime tijd op een dwaalspoor hebben weten te zetten.

Een voorbeeld van alledag:
Van de mensen die vertellen het al jarenlang niet naar de zin te hebben op hun werk imponeert een deel door de combinatie van compassie oproepende verhalen over overvraagd en ondergewaardeerd worden en een ijzeren onverzettelijkheid om kansen op alternatieven niet te benutten, zelfs als ze een aantrekkelijke vacature bijna op een presenteerblaadje krijgen aangeboden. De verbaasde, soms onthutste toeschouwer krijgt desgevraagd een verklaring in de sfeer van pensioenbreuk, meer reistijd of geen onmiddellijke aanstelling voor onbeperkte tijd – allemaal begrijpelijk, maar voelbaar niet in verhouding tot de geschetste extreme lijdends druk.

Wellicht heeft het dilemma van de verandering bij een aantal van deze mensen een dieper, extentiëler karakter: angst voor verlies van hun huidige status, van hun bekende werkomgeving met vastgelegde interpersoonlijke hiërarchie, angst voor terugkomst van oude neurotische angsten (‘Daar ben ik opeens de jongste bediende en moet ik weer van alles leren.’), enzovoort.

Samengevat
Het dilemma van de verandering verwijst naar de combinatie van een bewust, oprecht en krachtig gevoelde wens naar een bepaalde verandering en een minder bewuste, maar even krachtige angst voor de vermoede negatieve gevolgen van die verandering. Het is dit verschil in toegankelijkheid van beide elementen, dat de Patiënt in de geblokkeerde positie brengt die wij ‘weerstand’ noemen. Zonder deze weerstand was hij immers wel in staat om bewust de balans op te maken en een besluit te nemen over wel of niet veranderen.

De interventie
Met figuur 1, waarin verandering leidt tot angst en vervolgens tot weerstand, voor ons geestesoog zien we bij een aantal behandelingen het volgende patroon ontstaan: nadat Patiënt en therapeut de intake- en onderhandelingsfase goed zijn doorgekomen, ontplooit de therapeut in het algemeen initiatieven in de richting van de gewenste verandering. Of hij nu een observatieopdracht geeft, de Patiënt vraagt een nieuwe zienswijze eens te overwegen of hem alleen maar vraagt wat hij als eerste kleine stap zou willen bereiken – in de ogen van de Patiënt maakt het niet zo veel uit: deze ziet slechts een therapeut die hem naar het honk van de verandering tracht te lokken. Dit roept de eerder beschreven, nauwelijks toegankelijke angst op die de Patiënt in paniek naar het honk van de weerstand doet snellen. Hoe luider de therapeut de schoonheid van het veranderde bestaan bezingt, des te angstiger wordt de Patiënt en des te dieper graaft deze zich in op het honk van de weerstand, totdat de therapeut schor, ontmoedigd en iets over ‘ongemotiveerdheid’ mompelend het veld verlaat.

De interventie van het dilemma van de verandering poogt een andere opstelling.
Nadat beide partijen in de intake vrijblijvend het honk van de verandering hebben bezichtigd en zijn overeengekomen dat dit een aantrekkelijk vertrekpunt is, poogt de therapeut zo snel mogelijk op de positie van de angst te komen om de Patiënt – geheel belangeloos! – te informeren over wat daar te beleven valt. Vervolgens wacht de therapeut af; het initiatief is nu aan de patiënt, welke vorm dat initiatief ook aanneemt.

De therapeut van de heer Gerritsma heeft zijn probleem uitvoerig kunnen overdenken. Op zoek naar het dilemma van de verandering heeft hij enige tijd stilgestaan bij het overlijden van diens moeder, zo’n twee jaar geleden. Patiënt was zeer aan haar gehecht en mist haar nog vaak. De vader leeft nog, maar gaat fysiek zienderogen achteruit. Zouden de agressie uitbarstingen een gestagneerd rouwproces moeten maskeren? De therapeut stemt deze mogelijkheid af: het klopt niet met zijn indrukken in de gesprekken. Toch laat het thema hem niet los en hij denkt steeds vaker na over de vader. Hij associeert door en zo bekruipt hem het vermoeden dat Patiënt de laatste jaren, wellicht geluxeerd door het lot van zijn ouders, steeds angstiger is geworden voor zijn eigen afnemende vitaliteit en wellicht zelfs viriliteit. En dat, terwijl zijn eigen kinderen als jongvolwassenen steeds meer in de bloei van hun leven terechtkomen en hem vermoedelijk minder nodig hebben.

De therapeut voelt dat dit een belangrijk punt is en hem schieten steeds meer beelden uit de gesprekken met de heer Gerritsma te binnen die deze hypothese ondersteunen: diens woordgebruik, de veelvuldige seksueel getinte grapjes en het wat doodse gevoel dat de therapeut ervoer bij het overigens oprecht geschilderde gezinsgeluk. Ook de aangemelde klacht krijgt hierdoor meer betekenis: misschien probeert Patiënt zichzelf met zijn drinken en agressieve gedrag wel te bewijzen dat hij ‘nog steeds de hele wereld aankan’?

In het volgende gesprek vertelt de therapeut dat hij niet meer zeker weet of hun plan wel zo goed is. Hij vreest namelijk dat er aan de afname van het probleemgedrag wel eens een afschuwelijk prijskaartje zou kunnen hangen. Opeens werd hem duidelijk dat Patiënt wel eens het gevoel zou kunnen krijgen dat zijn leven als het ware voorbij is: wat heeft hij dan nog over aan jeugdige en ‘ondeugende’ dingen? Wat rest nog van de man die vroeger zo graag uitging, onverwachte dingen deed en graag en met succes flirtte met alle leuke vrouwen in zijn omgeving? Is Patiënt in dat geval niet veel verder van huis?

Met een houding die al deze twijfels onderstreepte, leunde de therapeut vervolgens achterover en wachtte belangstellend de reactie van Patiënt af.

Doelen binnen de interventie rond het dilemma van de verandering:

• Allereerst wordt gepoogd patiënten inzicht te geven in hun innerlijk conflict
  Een conflict dat per definitie gedeeltelijk onbewust is. De veronderstelling is dat zij een grotere keuzevrijheid verwerven wanneer zij al hun belangen openlijk onder ogen kunnen zien. Hoewel ik het nog nooit heb meegemaakt, is het theoretisch denkbaar dat een patiënt, wanneer hij het door de therapeut benoemde prijskaartje herkent, zich een ongeluk schrikt en besluit van het streven naar verandering af te zien. Het moge duidelijk zijn dat de interventie dus geenszins paradoxaal bedoeld is, hoewel Papp haar aanvankelijk nog wel zo omschreef. Bij een paradoxale interventie wordt de Patiënt verteld dat hij iets moet doen, zodanig dat de verwachting is dat hij het niet of juist het tegenovergestelde zal doen. Maar in dit geval wordt juist op betrekkingsniveau het tegengestelde beoogd: hoe strategisch ook gepresenteerd

• De Patiënt een actieve, regisserende rol geven.
  Tot nu toe werd hij min of meer door zijn innerlijk conflict werd geregeerd. En of hij vervolgens met dit nieuwe inzicht de aanvankelijk gewenste verandering wel of niet wenst door te zetten is een keuze, die de therapeut dient te respecteren.

• Checken of het gekozen dilemma het juiste is
  Of de therapeut een dilemma goed gekozen heeft, wordt duidelijk uit de reactie die de patiënt: geeft deze blijk van een louter intellectuele belangstelling voor dit
  Trainingsacteur-academie.nl
  35 psychodynamische of systemische verschijnsel, dan kan de therapeut zonder meer concluderen dat hij fout zit. Een goed gekozen dilemma roept altijd een emotionele respons op bij de patiënt, zelden heftig maar wel herkenbaar: misschien wordt hij stil, slikt wat of pinkt een traan weg. Of hij verkiest de andere kant: hij wordt wat verontwaardigd en gaat zijn eigen angst bestrijden door minachting uit te drukken voor de kleinzielige angsten van zijn gesprekspartner. De therapeut zag de heer Gerritsma gedurende zijn verhaal wat verstillen en verstrakken, maar tijdens de stilte die volgde, verkleurde deze enigszins en ging steeds meer rechtop zitten: ‘Wou u nou zeggen dat ik zo’n eikel ben, dat ik mijn hele gezin in de afgrond stort om nog een beetje de puber te kunnen uithangen?’
  De therapeut kon Patiënt rustig en oprecht uitleggen dat hij hem geen ‘eikel’ vond, integendeel: ‘Ik probeer iets te zeggen over gevoelens die veel menselijker en begrijpelijker zijn dan gewoon maar de puber willen uithangen. Ik heb het over volwassen verdriet om de dingen die nooit meer terugkomen, dat soms verschrikkelijk is om onder ogen te zien.’

• Het juiste dilemma acceptabel maken voor de Patiënt, zodat deze kan kiezen.
  Het spreekt voor zich dat het dilemma van de verandering altijd op deze respectvolle en zo nodig verontschuldigende toon verwoord dient te worden. Op dit punt kan de Patiënt uit twee richtingen kiezen. Hij kan de juistheid van het dilemma beamen; het benoemde gevoel (verdriet, boosheid of angst) wordt voelbaar en er ontstaat een onderhandeling over wat te doen: voortgaan met de afgesproken veranderingsgerichte onderneming, waarbij beide partners voortdurend zullen opletten of de emotionele ‘prijs’ nog te verdragen is, of eerst preventieve maatregelen treffen tegen de risico’s dan wel de onderneming zelfs compleet afblazen?
  De tweede mogelijkheid is dat de Patiënt zijn angsten gaat bestrijden door ze niet als de zijne te erkennen, maar enigszins minachtend af te doen als beren op de weg in de ogen van de therapeut. (Dit is natuurlijk iets anders dan een overtuigende ontkenning die wijst op een onjuist gekozen dilemma.) In het laatste geval komt de therapeut in een moeilijke positie: hij heeft zich enerzijds geëngageerd met het – ook voor hem hoopgevende – behandeldoel, maar is anderzijds overtuigd geraakt van de risico’s van de onderneming. Hij kan dus geen eenduidige positie innemen. Er is behoefte aan een derde partij.
  ‘Een ontmoeting tussen David Malan (focale psychotherapei) en Peggy Papp (therapeut)’